各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，市卫生计生委监督所，市医疗质量控制管理事务中心:

为贯彻落实本市深化医药卫生体制改革重点任务，按照国家卫生计生委《大型医院巡查工作方案（2015-2017年度）》和《进一步改善医疗服务行动计划》的有关精神，结合本市工作实际，我委组织制定了《2016年上海市医院综合督查工作方案》。现将工作方案印发给你们，请认真做好相关落实工作。

联系人：周密、胡军

联系电话：23117842、23117866

电子邮箱：shswsjyzc@126.com

上海市卫生和计划生育委员会

2016年10月15日

2016年上海市医院综合督查工作方案

为了做好2016年度上海市医院综合督查工作，结合国家卫生计生委对大型医院巡查和改善医疗服务行动计划的要求和本市实际，特制定本方案。

一、督查时间及标准

2016年10月下旬开始，按要求每所医院督查不少于3天。具体时间于督查前一周通知被督查医院（名单详见附件）。督查标准以《上海市2016年度医院综合督查标准》（以下简称“《督查标准》”，请登陆公开邮箱shwsjygcgk@163.com下载，密码：ygc201308）为准。在此基础上，中西医结合医院督查内容还包括国家中医药管理局下发的《大型中西医结合医院和民族医院巡查细则》中“三、发挥中西医结合特色优势”部分及细则其他部分内中医相关的巡查内容及要求。

二、督查方式

各级各类医疗机构根据本方案要求进行全面自查；各区卫生计生委、各办医主体对所属医疗机构进行抽查；市卫生计生委抽取部分公立、军队、社会办医疗机构进行督查。

三、督查工作流程

实地督查工作主要采取听取汇报、人员访谈、实地查看、查阅资料、问卷调查等方式进行。

（一）听取汇报。由被督查医院领导汇报自查情况，主要介绍医院自查时发现的医院工作亮点、不足、建议意见等，并提出下一步工作计划（汇报时间不超过30分钟）。

（二）人员访谈。督查工作组按照《督查标准》的要求，以访谈或者召开座谈会的形式了解“检查内容及要求”的执行情况。

（三）实地查看。督查工作组按照《督查标准》的要求，实地查看部门、科室、诊室、设备、班组、库房、场所等。

（四）查阅资料。督查工作组按照《督查标准》的要求，查阅相关文档资料。

（五）查漏补缺。督查工作组在督查即将结束前对督查情况进行汇总，如发现缺项漏项情况，应进行及时补查，确保督查不缺项漏项。

（六）现场反馈。实地督查工作结束后，采取集中反馈的形式，由各管理专业组分别反馈实地督查中发现的亮点与存在的主要问题，并提出整改意见和建议。

（七）整改落实。接受督查医院在督查结束后的30日内向市卫生计生委报送整改方案，3个月内报送整改报告。市卫生计生委择期对整改情况进行抽查。

四、工作要求

（一）各医院要认真准备，如实准确地提供备查材料。

（二）各医院要根据医院综合督查的需要，提供办公场所及办公设施。

（三）各单位要确定1名医院综合督查工作的联络人员，并于2016年10月14日前将联络人员姓名、电话、部门、职务通过电子邮箱报送至市卫生计生委。