各市、县人民政府,自治区农垦局,自治区人民政府各组成部门、各直属机构:

自治区发展改革委、卫生计生委、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅和广西保监局《广西城乡居民大病保险工作实施方案》已经自治区人民政府同意,现转发给你们,请认真组织实施。

广西壮族自治区人民政府办公厅

2015年2月7日

广西城乡居民大病保险工作实施方案

根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和《国家发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》精神,为切实做好全区城乡居民大病保险工作,进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,结合我区实际,制定本实施方案。

一、目标及原则

目标。

在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,探索建立覆盖全区城乡居民的大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题,推动医保、医疗、医药互联互动,提高基本医疗保障水平和质量,建立健全我区多层次医疗保障体系。

原则。

1.以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用,加强制度衔接,形成合力,不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

2.政府主导,专业运作。发展改革、卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、保险监管等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3.责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与我区经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则,个人承担一定医疗费用,保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平,确保大病保险稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4.因地制宜,创新机制。结合当地实际,充分考虑地区差异性,科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、筹资机制

筹资标准。以设区市为单位,结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元,城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准,各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

资金筹集。根据筹资标准,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。有结余的地区,先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区,从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中,城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施,新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

三、保障内容

保障时间。大病保险保障时间按照自然年度进行,每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人员。

保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障,其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用,指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

起付线确定。2015年起付线由各设区市自定,原则上不得高于15000元,可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些,随着筹资水平的提高逐步降低。

保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用,进行合理分段并设置支付比例,在最高支付限额内,医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行,大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后,起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转区外治疗的,按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接,对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分,按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》予以救助。对救助对象医疗费用结算,各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法,先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用,然后由商业保险机构按月与医疗机构结算,并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要,向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金,并按月与其结算。

四、支付方式

资金支付。城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分2至4次拨付,并按照城乡居民大病保险合同约定,及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费,原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

结算方式。商业保险机构于每月25日前,将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的,或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线,但年内经多次住院且累计超过起付标准的,商业保险机构应自参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

建立风险调节机制。各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则,建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时,城镇居民医保和新农合应分开核算,分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本后,盈利率或亏损率应控制在5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围,在限额内据实列支”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法,严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值,根据实际工作情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时,由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估,符合大病保险政策支付范围的,由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付,基金累计结余不足的,从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

五、承办方式

采取招标方式向商业保险机构购买保险。2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后,各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标,委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定,在招标前期公布各设区市参保人员情况及其相关医疗费用数据,商业保险机构依此制定合理的大病保障方案,依法投标,监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后由保险公司与各设区市签订承办合同,1个设区市只能由1家商业保险机构或1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标,承担经营风险,承办大病医疗保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件,获得承办资质,方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

规范大病保险合同管理。各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门,结合本市实际情况,制定好保险合同,明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同,明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等,明确双方的责任、权利和义务,为保证政策的平稳持续施行,合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合作,提前15天报告上级相关部门,并依法追究责任。

探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理,对大病保险保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通,商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统,与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,努力实现患者出院时医疗费用即时结报,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势,积极探索提高异地就医结算的服务效率,区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者,经向患者参保所在地申请,商业保险机构应控制在30日内办结。

六、监督与管理

加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人合法权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保、新农合的主管和招标部门,要严格招投标流程,建立考核制度,按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核,通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险机构履行合同,维护参保人合法权益和信息安全,及时处理违法违约行为。财政、保险监管、审计等部门要做好财会管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作,确保我区大病保险工作稳妥运行,切实保障参保人的合法权益。

建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍,与基本医保部门开展全流程合署办公,建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台,在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理,与基本医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能,让参保群众得到一站式服务。各设区市发展改革要联合财政、卫生计生、人力资源社会保障、民政等部门与商业保险机构建立联席会议制度,及时处理遇到的困难和问题,确保大病保险工作稳妥推进。

强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生计生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,规范医疗行为,合理控制医疗费用,引导合理诊疗。各设区市应结合自身情况设立由基本医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查办公室,商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍,加强双方的密切配合,充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出,每季度向政府有关部门、保险监管机构提供城乡居民大病保险统计报表和报告,并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

七、工作要求

加强领导,认真组织实施。各地各有关部门要充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性,精心谋划,周密部署。城乡居民大病保险基金实现市级统筹后,各设区市要建立和完善市级城镇医保、新农合经办机构,配备适应工作需要的人员,安排相应的办公经费,以满足大病保险市级统筹工作需要。

稳妥推进,完善管理机制。进一步完善城乡居民大病保险管理机制,在经办管理、服务规范、信息系统建设、资金管理和风险管控等方面建立起相关配套机制,降低大病保险管理成本,提升服务效率。建立健全城乡居民大病保险工作动态监测机制,逐月对大病保险工作进展和运行情况进行动态监测,每年对大病保险工作进行年度总结评估,及时研究解决发现的问题。

统筹协作,形成合力。城乡居民大病保险是一项重要的医改工作,涉及多个部门、多项制度衔接,各设区市要在医改办的统筹下,建立由发展改革、卫生计生、人力资源社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。自治区各有关部门要按职责分工,加强对大病保险工作的指导协调,抓好政策落实,细化配套措施,加强沟通协作,形成工作合力。

加大宣传,营造氛围。各地各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读,细致做好向参保人宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作,使惠民政策深入人心。密切跟踪、分析舆情,增强大众的保险责任意识,为大病保险实施营造良好的社会环境。