各区卫生计生委，市卫生计生委监督所:

现将《2018-2019年上海市放射诊疗机构放射防护监督综合评价工作方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施，并及时上报工作总结。

特此通知。

上海市卫生和计划生育委员会

2018年3月26日

2018-2019年上海市放射诊疗机构放射防护监督综合评价工作方案

为了深入推动放射诊疗机构依法执业，提高放射防护卫生监督工作的效率和效果，更好地保护放射诊疗工作人员和受检者的健康，经过两年试点工作的开展，2018-2019年我委决定在全市范围内开展放射诊疗机构放射防护监督综合评价工作。现制定工作方案如下：

一、工作目标

在全市范围内建立放射防护监督综合评价工作机制，提高放射诊疗机构自我管理水平和卫生计生监督机构放射防护监督管理水平；同时通过放射防护监督综合评价工作的全面开展，进一步完善本市放射防护监督综合评价指标体系。

二、工作范围

1.对所有从事核医学和放射治疗的放射诊疗机构，全面开展放射防护监督综合评价工作。

2.每个区应完成不少于15家放射诊疗机构的放射防护监督综合评价工作。

三、工作内容

（一）自查自评。列入放射防护监督综合评价的放射诊疗机构运用评价指标（见附件1），每半年对本机构放射诊疗防护情况进行一次全面自查自评，认真记录自查中发现的问题并及时整改。

（二）监督综合评价。2018年，各区卫生计生监督机构运用评价指标（见附件1），对辖区内列入放射防护监督综合评价的放射诊疗机构进行一次全面摸底检查，作出2018年综合评价结果，并针对综合评价中发现的问题，指导放射诊疗机构及时整改。2019年，各区卫生计生监督机构运用评价指标（见附件1），对辖区内列入放射防护监督综合评价的放射诊疗机构再次进行全面检查，并作出2019年综合评价结果。

（三）结果应用。综合评价的结果将作为放射诊疗许可证校验和医疗机构评审的重要依据。各区卫生计生监督机构应当加强对综合评价结果较差的放射诊疗机构的监督检查。综合评价中发现放射诊疗机构有违反法律法规等规定的行为，应依法予以处理，并按照相关规定予以记分。

四、工作分工

市卫生计生委负责制定工作方案和全市工作的组织协调；市卫生计生委监督所负责指导、培训、信息汇总上报和信息化建设。各区卫生计生委负责本辖区工作的组织协调，保障工作顺利实施；区卫生计生委监督所负责工作的具体实施，并及时做好信息和总结上报工作。

五、工作安排及要求

（一）准备阶段。2018年4月10日前，各区确定辖区内开展放射防护监督综合评价的放射诊疗机构名单，制定具体的工作实施方案，开展工作培训。2018年4月20日前，各区卫生计生委要将辖区内开展放射防护监督综合评价工作的放射诊疗机构名单（见附件2）报送至市卫生计生委。

（二）实施阶段。2018年5月至2019年9月，组织开展放射防护监督综合评价工作，指导督促放射诊疗机构开展自查自评，结合日常监督检查和年度重点监督检查等工作，开展放射防护监督检查和综合评价，探索实践综合评价结果的有效应用。

（三）总结阶段。各单位要认真对比2018年和2019年放射防护监督综合评价结果，评估综合评价工作取得的成效，查找存在的问题，提出相关意见和建议。

2018年11月15日前，各区卫生计生监督机构应将2018年工作总结及2018年放射防护监督评价汇总表（见附件3、4）报辖区卫生计生委，同时报市卫生计生委监督所；市卫生计生委监督所要对各区的综合评价汇总数据进行核实、汇总。2018年11月30日前，各区卫生计生委和市卫生计生委监督所应将2018年工作总结及2018年放射防护监督评价汇总表书面报市卫生计生委。

2019年10月15日前，各区卫生计生监督机构应将2018-2019年两年工作总结（其中重点对比2018年和2019年综合评价结果，总结工作成效）及2019年放射防护监督评价汇总表（见附件3、4）报辖区卫生计生委，同时报市卫生计生委监督所；市卫生计生委监督所要对各区的综合评价汇总数据进行核实、汇总。2019年10月30日前，各区卫生计生委和市卫生计生委监督所应将2018-2019年两年工作总结及2019年放射防护监督评价汇总表书面报市卫生计生委。

联系人及联系方式：

市卫生计生委综合监督处，刘英涛，23117908

市卫生计生委监督所，陈飚，33976236

附件：

1.放射诊疗机构放射防护监督综合评价表

2.开展放射防护监督综合评价的放射诊疗机构名单

3.放射诊疗机构放射防护监督综合评价结果汇总表

4.放射诊疗机构放射防护监督分项评价得分汇总表